Racionalismo y Constructivismo

Generalmente un psicoterapeuta no tiene demasiados problemas en ubicarse en una u otra escuela de psicoterapia, sin embargo existen matices importantes. Incluso aquellos que nos basamos en el método científico (conductistas, cognitivo-conductuales, cognitivos, constructivistas) presentamos diferencias en ciertos procedimientos, métodos y -sobre todo- planteamientos epistemológicos.

Aunque me ubico en la escuela cognitivo-conductual, considero imprescindibles ciertas aportaciones y metodologías constructivistas, sobre todo cuando la intervención implica cambios profundos en la identidad, la personalidad, los patrones de relación o incluso los estilos cognitivos. Sin embargo la necesidad de este tipo de intervenciones, o mas propiamente su demanda, es comparativamente escasa, no suele ser necesario o conveniente “escarbar” ni “reconstruir” tanto. Es decir, incluso siendo constructivista tus intervenciones serán la mayoría de las veces cognitivo-conductuales. Quizás por eso ambas corrientes conviven sin demasiados problemas, y quizás también por eso los “racionalistas” son (o quizás somos) los que conforman (mos) la “corriente principal” en la terapia cognitiva.

En realidad la principal diferencia entre racionalistas (conductistas, cognitivo-conductuales y cognitivos) y constructivistas es de carácter epistemológico. Aunque constructivistas y racionalistas parten de la existencia de un mundo real externo al observador, para los racionalistas este mundo real es independiente del observador, al igual que lo son las leyes generales que lo rigen, mientras que para los constructivistas esto no es estrictamente así.

Para los racionalistas al existir un mundo real externo (e independiente) a nosotros debe ser posible explicar ese mundo por medio leyes generales aplicables a los objetos que lo “habitan”. Estas “leyes generales” nos permitirán analizar, comprender y predecir el comportamiento de los “objetos” estudiados, sus cambios y sus relaciones con otros objetos. Para los racionalistas ese objeto sería el ser humano, mas propiamente su conducta (pública o privada, fisiológica, motora o mental).

Los racionalistas comparten la existencia “independiente del observador, mensurable y sujeta a leyes”, de la conducta. Dentro del amplísimo repertorio conductual humano se centran en los procesos mentales, concretamente en los “esquemas” o estructuras procesadoras de información. Esto tiene una serie de ventajas con respecto a otros planteamientos que probablemente expliquen su mayor extensión.

• Eficacia comparada. Todas las terapias racionalistas centran su trabajo en los esquemas, verdaderos objetos (y objetivos) de la intervención. Enfocan su trabajo en el análisis (y modificación) de los mismos. Las distintas propuestas se centrarán en un tipo de esquema o propondrán una manera distinta de modificarlo. Al tratarse del mismo objeto (esquema disfuncional) y tipo de procedimiento (modificar el esquema o su influencia) con el mismo objetivo (recuperar el ajuste) es posible comparar la eficacia diferencial de tales propuestas, es decir, lograr la eficacia comparada, que es otro elemento central en las terapias racionalistas.

• Diagnóstico Diferencial. Los esquemas están auto-organizados jerárquicamente, de modo que un esquema influye/determina a otros de nivel inferior. Estas agrupaciones son las que determinan como conoce el sujeto el mundo (y se relaciona con él). Hay agrupaciones que se asocian más frecuentemente y otras que lo hacen menos. Hay  distorsiones que suelen aparecer juntas, formando parte de cuadros  sintomatológicos (p. ej. en la bulimia la dicotomía absolutista gordo-flaco junto a una distorsión en la autoimagen). Existen agrupaciones concretas que aparecen frecuentemente en unos tipos de trastornos y no en otros, esta “distribución” es conocida por el terapeuta, lo que le permite predecir los esquemas y sus relaciones, permitiéndole un abordaje diferencial (y óptimo) para cada tipo de trastorno.

• Sufrimiento psicológico e Historia Personal. Los esquemas son estructuras de significado, otorgan sentido, construyen identidad, intención y sentido. El esquema disfuncional distorsiona la realidad de modo que el mundo representado no se corresponde con el mundo real. Este desajuste es el que causa el sufrimiento, el sujeto no tiene porque conocer el origen del mismo. El terapeuta trata de eliminar el desajuste entre el mundo exterior y el que se ha representado el sujeto. Como el mundo exterior es real -e independiente de su observador- la intervención debe centrarse en el observador, en sus mecanismos de representación disfuncionales. Una vez “reparados” estos mecanismos el desajuste desaparece (o se mitiga) y la representación vuelve a corresponderse con el mundo real. Conocer el modo en que se volvieron disfuncionales no es tan importante (ni necesario) una vez desaparece el desajuste, no hay necesidad de revisar históricamente su origen.

• Tratamiento preciso. A pesar de su hipervalencia los esquemas son abordables, siendo posible al menos, inhibir o modular su influencia. Es posible eliminar/mitigar el error y con ello el desajuste. La intervención trata de eliminar la fuente de distorsión modificando el esquema (o su influencia), restaurando el ajuste y generando esquemas mas funcionales. La intervención se dirige tan solo donde es necesaria, dado que existen errores concretos (y mensurables), es posible centrarse solo en ellos, dirigiéndose directamente a las fuentes de sufrimiento (distorsión) por medio del abordaje óptimo para cada tipo de esquema/s y para cada de paciente concreto. No es necesario “modificar” o “movilizar” mas de lo necesario.

• Directividad y Relación Terapéutica. Una característica esencial del esquema es su actuación insidiosa, son automáticos y preconscientes, influyen en el estado emocional y la consciencia. Provocan sufrimiento pero el sujeto no tiene porque conocer que éste procede de sus esquemas, que estos son disfuncionales o ni siquiera su existencia. El terapeuta es el “experto en esquemas” en que confía el paciente, parte de su competencia  estriba en dirigir la atención del paciente hacia esos esquemas, su búsqueda, análisis y modificación. La relación terapéutica estará dirigida por el terapeuta que (teniendo en mente el objetivo final) “adiestrará” al paciente en el trabajo con estos esquemas,  haciendo su guía cada vez menos necesaria.

Por todo lo dicho anteriormente en la mayor parte de los casos mi intervención de elección será alguna intervención de tipo racionalista. Las terapias racionalistas, gracias a su precisión, son capaces de devolver el ajuste respetando la individualidad del paciente. El terapeuta no valida (o invalida) el mundo interno del paciente o su historia personal, se centra -aquí y ahora-,  solo en errores concretos, en las fuentes de desajuste, capacitando al paciente para reajustar su relación con un mundo del que se ha distanciado. Trabajar sobre el error,  comprender como funcionan los esquemas (y como repararlos) es mas importante que conocer como se “estropearon”. La prevención de recaídas es mas importante que la comprensión histórica. Además su planteamiento metódico y sistemático presenta un valor añadido para los que tendemos a dispersarnos o centrarnos en detalles nimios, nos dirige al lugar exacto donde “somos necesarios”.

Cambios Apresurados

Sobre los cambios apresurados

En demasiadas ocasiones se nos olvida que las personas somos un todo autoorganizado que tiende a mantenerse estable, tanto en relación a sus distintos componentes como con las demandas del entorno. La homeostasis, esta tendencia al equilibrio, es uno de los principios de funcionamiento mental que es común a la mayoría de escuelas y abordajes psicoterapéuticos.

Pero esta misma tendencia también es responsable de que prestemos “resistencia” al cambio, especialmente cuando éste (por frecuencia, intensidad o duración) implica cambios en muchos esquemas o en esquemas especialmente importantes. Sin embargo que la autoorganización tienda a la estabilidad no implica necesariamente la imposibilidad del cambio. Los esquemas que conforman esa autoorganización (idiosincrática, además) son abordables y mutables, lo que varía es el grado de mutabilidad, el esfuerzo/tiempo necesarios para implementar el cambio y si el resultado merece la pena, en comparación con el esfuerzo requerido. En este sentido conviene recordar que no es lo mismo un proceso de asimilación que uno de acomodación (1) y quizás esa sea la clave. Los cambios demasiado “ambiciosos” (por amplitud y/o plazo), pueden movilizar resistencias, a su vez, demasiado poderosas(2).

La relación terapéutica implica cambios (como mínimo en el modo de afrontar/valorar eventos) y en este ámbito el cambio siempre encuentra resistencia (de lo que existía antes de su llegada) mas o menos poderosas. Por ello es necesario facilitar esos cambios y casi siempre es mas factible, menos arduo, si somos capaces de respetar y usar, en la medida lo posible, aquello preexistente, lo que ya existe en la mente del cliente.

Al usar (en lugar de ignorar o tratar de eliminar) lo preexistente la resistencia presentada es menor, haciendo el cambio mas viable. Es decir, la propuesta es que siempre  el autoconocimiento preceda a la asimilación y ésta a la acomodación (si es que son procedentes y necesarias). Es mas fácil flexibilizar  o incluso modificar los esquemas preexistentes que generar unos nuevos. Sobre todo si hay que partir de cero y especialmente cuando no es del todo necesario.

El respeto al cliente pasa necesariamente por el respeto a sus ritmos, a la secuencia (orden y velocidad) de cambios que es capaz de asumir en cada momento. Parte del trabajo del terapeuta debe ser organizar el proceso para que sea accesible para el cliente. Partir de lo preexistente y graduar el esfuerzo de modo que, en cada momento, el reto no sea inalcanzable buscando el cambio acumulativo y progresivo. Objetivos mas modestos y accesibles generan oportunidades de éxito que incrementan la autoconfianza y generan expectativas (sobre todo de autoeficacia) positivas, creando una base desde la que, si es necesario, abordar cambios mas ambiciosos, dirigidos a aquellos esquemas mas mas importantes, mas implícitos y mas difícilmente modificables.

En muchas ocasiones el proceso de cambio tiene mayor potencial terapeútico, que los cambios en sí mismos, en según que cuadros y clientes puede que sea mas importante aprender a ser flexible quehacer desaparecer los síntomas inmediatamente o comprender su origen, en todos los casos siempre será beneficioso (aunque no siempre posible). Por ello el cambio debe ser gradual, respetando siempre el marco organizativo del cliente, los límites que está dispuesto a (y puede) superar o hasta donde se atreve a explorar.

Sin embargo a veces el terapeuta puede verse impulsado a acelerar los cambios y acortar los plazos, ya sea por presión institucional, del cliente o por sus propias inseguridades. En otras palabras,asumir  que el cambio (en este momento, en estas condiciones y/o con estos plazos) no es posible todavía puede dañar la imagen de competencia del terapeuta ante el cliente y/o ante sí mismo, dificultando la alianza terapéutica.

Puede ser necesario explicar que los objetivos (cambios) muy ambiciosos suelen ser mas costosos, mas difíciles de alcanzar y mantener. Mientras que, a veces, los acercamientos laterales y/o progresivos son los mas efectivos. Que lograr cambios pequeños no solo motiva, incrementa las expectativas de autoeficacia, genera oportunidades de éxito sino que además dosifica la frustración. Quizás sea mas fácil ilustrarlo con un ejemplo de la vida cotidiana.

Conozco bien, por experiencia propia y ajena, la práctica deportiva conocida como jogging, running o mas coloquialmente “correr”. He podido observar en repetidas ocasiones el proceso que lleva desde la decisión de empezar a correr a abandonarla o mantenerla, en varios casos incluso asesorando a terceros. Y lo que he podido aprender es que tiene mucho que ver con el principio que nos ocupa.

En la mayoría de los abandonos suele combinarse un desconocimiento sobre la práctica deportiva, una sobrevaloración de las propias capacidades y unas expectativas irreales sobre los resultados y sus plazos. Estos factores generan objetivos inalcanzables o con una relación coste/beneficio claramente desventajosa. Adelgazar seis kilos (sin hacer dieta y/o en un mes) es poco viable, sobre todo si el nivel de partida es el sedentarismo mas absoluto.

Por otro lado los que se mantienen suelen haberse informado mejor, son conscientes de que la clave es la constancia y, sobre todo, graduar el esfuerzo y los objetivos, encadenando las metas de modo que estas sean alcanzables con un nivel de esfuerzo medio. Hay un elemento, quizás antiintuitivo,  que complica aún más el asunto: la forma y el fondo físico se refuerzan conforme se ejercitan, es decir, mientras mas corres hoy mas puedes correr mañana.

Los instructores y los practicantes mas veteranos coinciden en sus recomendaciones principales. La clave para mantener la práctica es, sobre todo al principio, graduar el esfuerzo, proponerse objetivos alcanzables y conocer los propios límites. Se recomienda comenzar con niveles de exigencia medios o bajos, alcanzables por el novato con niveles de esfuerzo (dificultad) medios. Empezar andando mucho y corriendo poco, para ir incrementando el tiempo que corres y disminuyendo el que andas, hasta que un día ya corres de modo continuo. A partir de ahí se incrementa el tiempo/distancia, la velocidad media o la frecuencia semanal.

Una vez se establece cierta rutina (cierto grado de “maestría”) se accede a nuevos niveles de forma física desde los que es posible abordar objetivos mas ambiciosos gracias a que tanto la forma física como el grado de autoconocimiento (capacidades, límites, autocontrol) le permiten generar expectativas realistas basadas en que tiene detrás una pequeña historia de corredor exitoso que ha ido superando retos, pequeños al principio, grandes al final y, probablemente siga corriendo por razones totalmente distintas a las que le empujaron a empezar.


(1) http://es.wikipedia.org/wiki/Jean_Piaget#Asimilaci.C3.B3n
(2) No se trata de resistencias en el sentido freudiano, sino literal

La terapia como relación.

Existe una creencia, un mito, o quizás una realidad excesivamente simplificada, que dice que unos organismos son capaces de producir cambios en otros de manera unidireccional e independientemente de la estructura interna de los primeros. Es lo que se conoce en ámbitos profesionales como "El mito de la Interacción Instructiva".

Quizás el mejor ejemplo esté en el ámbito educativo. Durante mucho tiempo se pensó que el proceso educativo era poco más que una instrucción elaborada, durante la cuál el alumno era un mero receptor de conocimientos, que interiorizaba conceptos y estrategias de modo pasivo, generalmente por medio de la repetición u otras estrategias memorísticas en función de su capacidad. En el mejor de los casos el proceso se apoyaba en programas de refuerzo diferencial (sistemas de premios y castigos) o modelado (imitación),  para, posteriormente, exhibir, en teoría ­sin cambios­, los conocimientos o procedimientos previamente memorizados.

Se esperaba que los conocimientos, una vez “copiados” eran asumidos e integrados tal cual en la mente del alumno. La simple exposición -­con mas o menos repeticiones- a los contenidos provocaba su interiorización, integrándose en la mente del alumno, sin cambios perceptibles, para el resto de su vida. Se esperaba que se diesen ciertos cambios en el interior del alumno -los mismos para todos los alumnos- por la mera exposición a estímulos externos ya fueran estos contenidos conceptuales que se repiten o procedimientos que se copian de un modelo. En este paradigma existe una sola parte activa, el docente, que dirige un proceso, la enseñanza, que provoca el mismo efecto, el aprendizaje, en un grupo de alumnos, independientemente de su estadio evolutivo, sus intereses o sus capacidades.

Este modelo educativo fue superado -o mejor dicho completado- hace mucho tiempo, a pesar -y con la lucha enconada- de muchos docentes. Hoy en día el modelo dominante en educación es de inspiración constructivista. Y lo es porque se basa en la evidencia de que el aprendizaje -sobre todo el significativo- necesita -o cuando menos se beneficia enormemente- de la experimentación directa, la aplicabilidad y generalización de lo aprendido. Se aprende mucho antes (y mucho mejor) si lo aprendido es significativo para el alumno, que forma parte activa de su aprendizaje.

En psicoterapia ciertos enfoques parecen considerar que el efecto que busca el cliente (mayor adaptación, menor sufrimiento...) puede lograrse exclusivamente mediante las técnicas que prescribe o usa el terapeuta. Que estas técnicas son capaces, ­si han sido correctamente seleccionadas y aplicadas­, de producir cambios en el interior del “paciente”. Estos cambios (incluso involuntarios o inconscientes según la escuela del terapeuta) permitirán  la desaparición del motivo de la consulta.

La relación terapéutica se condiciona exclusivamente a la efectividad de las técnicas, se convierte en un marco donde el “paciente” proporciona información al terapeuta, con la que este tratará de averiguar que elementos (internos o externos) son la causa directa (mas o menos oculta) de sus problemas. Una vez logrado ese propósito la relación terapéutica es la vía por la que terapeuta tratará de provocar cambios internos en el paciente por medio de ciertas pautas (técnicas). El papel del paciente puede quedar reducido a seguir tales pautas e informar al terapeuta. Se planifican intervenciones (mas que interacciones) en las que las técnicas tratan de influir en (los orígenes de) el trastorno, como si éste tuviera existencia ­o sentido­ propio fuera del organismo.

Incluso obviando las resistencias explícitas que puede movilizar una relación terapéutica directiva, ésta presenta otros problemas. Es necesario desechar la idea de error y sustituirla por utilidad, entender que la influencia es mutua y que solo es posible elicitar cambios hasta donde permita la estructura donde se quieren implementar esos cambios, ya que es la estructura la que cambia. La reconstrucción interna de los procesos y eventos  que se desarrollan en el seno de la relación terapéutica es la que puede “disparar” procesos internos que, estos si, puedan llegar a un mejor ajuste, a una mayor utilidad. Es decir las técnicas son útiles (imprescindibles, en realidad) pero no conviene olvidar que no producen, per se, el cambio deseado, el cambio deseado es generado en el interior del paciente y por parte del mismo paciente.


A modo de "postdata" probablemente sea necesario aclarar que ciertamente existe una mayoría de trastornos, cuadros, problemas o situaciones, en las que la descompensación tiene un "disparador" mas o menos claro, es decir, que existen factores causales/mantenedores concretos, identificables. Un enfoque mas directivo y centrado en técnicas puede ser el mejor (ética y profesionalmente) para casos concretos, seguramente incluso el abordaje óptimo para la mayoría de los problemas.

Quizás el mejor, pero no el único, ejemplo serían las fobias simples causadas por un evento traumático y que presentan poca generalización. Con toda seguridad en estos casos el abordaje mas recomendable (profesional y éticamente) sea una desensibilización sistemática o incluso una inundación. Ir mas allá podría ser poco ético en muchos casos (amén de farragoso y probablemente inútil) como veremos en la siguiente entrada.

Nuestras Realidades

¿Los Datos son Teorías?

El avance científico, el conocimiento en sí mismo, se basan en la presuposición -otro día hablaremos como nace una presuposición- de que existe una realidad que somos capaces de percibir de manera objetiva y neutral, es decir, que los datos son independientes de quien los observa. Eso es, al menos en sentido estricto, imposible.

Evidentemente existe una realidad objetiva, independiente de los que la observamos, pero las cosas no son tan simples, porque no todos percibimos esa realidad de modo idéntico. La percepción humana es un proceso activo, posterior (y de orden superior) a la sensación, ocurriendo que consideramos datos puros no a las sensaciones, sino al resultado de operaciones internas.

Cuando percibimos algo, incluso antes de ser conscientes de ello, los datos que lo componen ya han sido “preelaborados”, organizados, categorizados. Solo podemos percibir, aprehender y comprender determinados datos (o agrupaciones de ellos).

Una vez que los estímulos ambientales (iguales para todos) excitan a los sentidos (de diferente umbral y sensibilidad variables según distintos factores) esta información se transforma en, por así  llamarlos, “pulsos nerviosos”, diferencias de potencial entre las neuronas, el único lenguaje que puede entender el cerebro, la mente. Vemos, por así decirlo, lo que queremos (o podemos) ver, aunque solo sea porque solo somos capaces de percibir realmente aquellos elementos que “encajen” en nuestros esquemas previos y estamos “ciegos” para lo demás.

Los datos son filtrados (reforzando unos, inhibiendo y descartando otros) en función de su ajuste a marcos conceptuales ­esquemas­ que no residen en los órganos sensoriales o en estímulo que los excita, sino en la mente del observador. La realidad toma la forma que le damos ya que filtramos y desechamos gran parte de las sensaciones, de los estímulos que excitan nuestros órganos sensoriales.

El mejor ejemplo puede venir de la mano de otro artefacto, el lenguaje. Son conocidos los ejemplos de los pueblos esquimales y la nieve (o los Sami con los renos) [1]. En ambos casos sus idiomas cuentan con cientos de palabras que definen objetos para los que el nuestro solo cuenta con una o unas pocas. Estos pueblos han creado lenguajes que les permiten intercambiar información y relacionarse en un medio muy peculiar, su supervivencia depende una adaptación completa a un medio específico.

Para alguien como yo basta con las palabras nieve, hielo y escarcha para describir una realidad mucho mas compleja, pero ajena a mi contexto. En Jerez no nieva (literalmente) desde 1954, la nieve no es relevante para mi. Por el contrario para un esquimal estimar las características y el comportamiento de la nieve es fundamental. El lenguaje esquimal desarrolló palabras que describían lo que sus esquemas ya integraban sobre la nieve, permitiéndole describir las características diferenciales en función de sus impurezas, las condiciones ambientales en que se precipitó, el tiempo transcurrido y muchos otros factores.

Son aspectos de la realidad que el esquimal necesita estimar porque son útiles, incluso imprescindibles. El marco conceptual del esquimal le permite percibir (y predecir) las condiciones de la nieve. Habilidades de las que que yo (carente de sus esquemas) carezco, a pesar de que nuestros sistemas sensoriales sean virtualmente idénticos. Si cogemos la misma nieve ésta se derretirá del mismo modo, pero el esquimal obtendrá información observando el tiempo que tarda en fundirse o la resistencia que presenta a la presión de sus dedos.

En ambos casos la realidad es la misma y ajena a ambos (cristales de hielo derritiéndose) pero su teoría (que ya posee) le proporciona datos que yo ni imagino. Sus esquemas son mucho mas complejos y completos y se van viendo confirmados (o refutados) por la experiencia, contando con una potencia predictiva muy eficiente.

Por eso los datos que ambos extraemos de una misma realidad (la nieve) y con los instrumentos virtualmente idénticos (órganos sensoriales humanos) son totalmente distintos, ambas realidades pueden ser ciertas ­y útiles ­ para ambos, indudablemente la suya es mas completa y se acerca mas a la realidad externa a ambos.

Lo  mas curioso es que ambas "teorías" sobre la nieve (la del esquimal y la del jerezano), representan de la mejor manera la realidad e la realidad en la que se han generado, una donde la nieve es constante y otra  donde nunca nieva. Percibir todos esos detalles sobre la nieve no mejoraría mi adaptación (capacidad predictiva), incluso podría limitarla, al implicar un gasto en recursos sin beneficio alguno. Pero además al no haber experimentado nunca la nieve solo podría acceder a tales conocimientos por vías indirectas (relatos orales o escritos)

No reaccionamos a la realidad externa a nosotros mismos (y común para todos) sino que reaccionamos a la copia de la realidad que hemos creado en nuestra mente. Esa copia si es ligeramente diferente para cada uno de nosotros. Por ello podemos decir que hay tantos mundos como humanos, porque la copia  que cada uno ha generado en su interior difiere de las de los demás. 

Es decir, el pequeño científico que llevamos dentro aplica el método científico de manera bastante laxa. De hecho, en muchas ocasiones cuando los datos no encajan con su teoría, ignora los datos -o los retuerce hasta que encajen-.

Los seres humanos siempre estamos poniendo a prueba nuestras hipótesis sobre el mundo (en invierno hace frío, el mundo está lleno de peligros), sobre los demás (los guapos son tontos, todas las mujeres son iguales) y sobre nosotros mismos (soy un inútil). Ocurre entonces que descartamos datos que no encajen con nuestras teorías -aunque sean reales- y reforzamos estas hipótesis, aunque estas no sean reales, válidas y/o funcionales.


Lo mas curioso es que aunque el conocimiento está guiado por estos conocimientos previos, sigue siendo posible registrar datos discordantes, el esfuerzo por integrar estos datos incongruentes implica el cambio, el aprendizaje, ya sea integrando lo nuevo en las hipótesis previas (asimilando) o generando nuevas hipótesis (acomodando).

[1] Ha habido diversas polémicas en lo relativo a los pueblos esquimales y la nieve, pero no tantas para los Sami y los renos, en ambos casos actualmente parece existir consenso al respecto, como aparece citado en, por ejemplo : http://parturientmontes.blogspot.com.es/2013/01/polemicas­los­esquimales­y­las­nieves.html